Il termine emicrania (dal greco hemikranion, metà della testa) descrive un gruppo di cefalee accomunate da dolore localizzato al capo che si caratterizza per:
• Unilateralità, il dolore insorge in un solo lato del capo
• Qualità pulsante
• Intensità tale da ridurre o impedire la normale attività quotidiana
• Peggioramento provocato dall'attività fisica usuale.
Età
L'età di esordio è principalmente puberale o all'inizio dell'età adulta, in ogni caso la gravità dei sintomi diminuisce passati i 55 anni. In età pediatrica il malessere colpisce al contrario prevalentemente il sesso maschile, e a seconda dello studio si ritrovano casi dal 3% al 24,5%. In quei casi l'età è calcolata intorno ai 7 per le ragazze e quasi 11 per i maschi.
Eventi scatenanti l'episodio emicranico
Un episodio emicranico può essere scatenato da eventi stressanti od innocui o dall'ingestione di alcuni elementi. Tra questi i più importanti sono:
• Reazioni allergiche
• Luci intense, rumori, alcuni odori e profumi
• Stress fisico o psicologico
• Cambiamenti nelle abitudini del sonno
• Fumare o esposizione al fumo passivo
• Saltare un pasto
• Assunzione di alcol
• Fluttuazioni del ciclo mestruale, utilizzo di pillola anticoncezionale, periodi pre e post menopausa
• Episodio di cefalea tensiva
• Assunzione di cibi contenenti tiramina (vino rosso, formaggio stagionato, pesce affumicato, fegato di pollo, fichi e alcuni tipi di fagioli), glutammato monosodico (MSG) o nitrati (insaccati)
• Cibi come cioccolato, nocciole, arachidi (burro), avocado, banana, agrumi, cipolle, prodotti caseari, cibi fermentati o conservati
• Permanenza prolungata di fronte a monitor o televisori
Inoltre, data la rilevanza epidemiologia, è necessario prendere in considerazione i seguenti elementi:
Alimenti contenenti glutine
Alcuni soggetti affetti da emicrania riferiscono di trarre giovamento riducendo l'assunzione di cibi contenenti glutine (alimenti contenenti farine di frumento, avena, orzo, segale, farro, spelta, kamut, triticale, monococco). In base a questi dati, uno studio ha dimostrato come la popolazione affetta da emicrania abbia una possibilità 10 volte maggiore rispetto alla popolazione sana di essere affetta da morbo celiaco. Un altro studio ha mostrato come 10 pazienti affetti da cefalea cronica resistente al trattamento fossero affetti da celiachia; tra questi, 9 decisero di sottoporsi ad una dieta priva di glutine e in 7 si notò la completa remissione dalla sintomatologia emicranica.
Aspartame
Benché vi siano numerose segnalazioni di attacchi emicranici connessi con l'uso di aspartame, non vi sono ancora sufficienti prove sperimentali o cliniche in grado di confermare la correlazione.
Glutammato mosodico (MSG)
La correlazione tra ingestione di alimenti contenenti glutammato monosodico ed episodi emicranici è nota da tempo. Uno studio doppio-cieco, controllato con placebo, ha dimostrato come dosi di 2,5 grammi di MSG preso a stomaco vuoto siano in grado di scatenare una sintomalogia analoga a quella emicranica. Tuttavia, un altro studio doppio cieco ha dimostrato l'assenza dei suddetti effetti per un dosaggio di 3,5 grammi di MSG associato a cibo.
Tiramina
Benché la National Headache Foundation abbia una lista specifica di tutti gli alimenti contenenti tiramina identificandoli come trigger emicranici, nel 2003 uno studio dimostrò l'assenza di diretta correlazione tra assunzione di tiramina e l'attacco emicranico.
Altri alimenti
Molto spesso i soggetti affetti da emicrania identificano diversi cibi in grado di provocare l'episodio emicranico; tuttavia, non vi sono evidenze che dimostrino la necessità di seguire una dieta specifica. L'abuso di alcol (soprattutto di vino rosso), il cioccolato, l'astinenza da caffeina, il saltare i pasti e la disidratazione possono precipitare l'emicrania. Inoltre i fattori che possono far scatenare il dolore sono: stress, ansia, affaticamento, l'eccessivo sonno o l'assenza e le mestruazioni (definita per questo emicrania catameniale).
Profilo clinico
I sintomi e la loro durata variano considerevolmente da paziente a paziente, da un attacco all'altro. Tuttavia, escludendo alcune forme peculiari, è possibile distinguere due tipi di emicrania:
l'emicrania con aura (o emicrania complessa) e l'emicrania senz'aura.
Le due si distinguono per la comparsa dell'insieme di sintomi specifici definiti aura emicranica.
Aura emicranica
Inizialmente l'aura si manifesta con la comparsa di uno scotoma scintillante, una distorsione nella vista, con visione di flash luminosi, lampi o forme geometriche che si allargano diffondendosi, testimoniando un coinvolgimento della corteccia visiva, situata nel lobo occipitale. I primi momenti si caratterizzano per un disturbo soggettivo della visione; il soggetto riferisce infatti la perdita di parte del campo visivo, talora difficile da descrivere e che viene confermata cercando di leggere un libro o ponendosi di fronte ad un'immagine. Gli scotomi assumono forme peculiari, simili alle merlature delle fortificazioni medioevali e vengono per questo definiti spettri di fortificazione o teicopsie. La presenza di scotomi può perciò portare a quadri di deficit visivo tale da simulare un'emianopsia laterale omonima. Qui sotto sono mostrati i caratteristici aspetti dell'aura visiva; si deve però ricordare che gli scotomi non sono statici, ma sono percepiti come scintillanti e si espandono fino ad investire un intero emicampo visivo.
Manifestazioni cliniche comuni
Nel periodo immediatamente successivo all'aura inizia a manifestarsi il tipico dolore emicranico. Benché la cefalea che segue l'aura è sovente meno intensa e di minore durata rispetto a quella dell'emicrania senz'aura, entrambe condividono i seguenti segni e sintomi:
• Dolore, moderato o forte in un solo lato della testa
• Fotofobia
• Fonofobia
• Osmofobia
• Nausea,[35]
• Vomito
• Stato di confusione
• Vertigini
• Sensazione di debolezza
• A volte diarrea
• Sincope, raro
I sintomi si attenuano con il riposo o la permanenza in ambiente buio e silenzioso.
Terapia
I farmaci antiinfiammatori non steroidei sono i farmaci più comunemente utilizzati nella terapia dell'attacco acuto; questi sono in grado di bloccare alcuni passaggi chimici (inibizione della ciclossigenasi) fondamentali dei precursori delle prostaglandine di cui viene bloccata la sintesi. Tra questi trovano impiego:
• Acido acetilsalicilico, 500–1000 mg
• Naprossene, 550–1100 mg
• Ibuprofene, 600–1200 mg
• Paracetamolo, 500–1000 mg
• Formulazioni che comprendano paracetamolo, acido acetilsalicilico e caffeina
• Diclofenac, 50–100 mg
• Ketoprofene, 50 mg
Si deve ricordare che l'uso di questi farmaci deve avvenire a stomaco pieno e deve essere comunque limitato nel tempo al fine di evitare le complicanze gastriche (gastrite, ulcera) e renali (nefropatia da FANS). Inoltre, il loro abuso e utilizzo prolungato, può provocare resistenza al trattamento e il viraggio verso una cefalea cronica quotidiana. Altri farmaci che trovano impiego nell'attacco acuto sono i triptani, sostanze che esplicano la loro azione attraverso la stimolazione dei recettori serotoninergici 5-HT1B e 5-HT1D. Tra questi, i più frequentemente usati sono:
• Sumatriptan, iniezioni sottocutanee da 6 mg o spray nasali da 20 mg
• Rizatriptan, compresse orosolubili da 10 mg
• Zolmitriptan, compresse orosolubili da 2.5 mg
Benché questi farmaci siano rapidi ed efficaci presentano alcuni tipici effetti collaterali quali flushing, parestesie (soprattutto il sumatriptan) e senso di costrizione toracica. Nella fase acuta possono inoltre essere utili alcuni presidi farmacologici atti a prevenire il vomito e limitare la nausea, quali la proclorperazina e la metoclopramide.
Un trattamento preventivo, di durata variabile ma che si protrae per circa 6 mesi, è invece necessario nei soggetti che presentano più di 2 crisi al mese e della durata complessiva di più di 4 giorni. Tra i farmaci più utilizzati si annoverano:
• Amitriptilina, in monosomministrazione serale di 25–100 mg, indicata qualora coesista una cefalea tensiva, depressione, ansia, insonnia, controindicata nei soggetti con glaucoma e ipertrofia prostatica.
• Beta-bloccanti, quali propranololo, metoprololo, atenololo, indicati qualora coesistano ipertensione e tachicardia, controindicati nella depressione, nell'asma e nel diabete mellito (ritardano il compenso adrenergico in caso di ipoglicemia).
• Calcio antagonisti, quali la flunarizina (5–10 mg) e la cinarizina (75–150 mg), indicati qualora coesistano ansia ed insonnia e controindicati in casi di depressione ed obesità.
• Acido valproico, da 500 a 1500 mg, richiede dosaggio plasmatico, indicato in pazienti resistenti a terapie tradizionali, controindicato in soggetti con diatesi emorragica e problemi epatici.
• Topiramato,[51][52] 200–400 mg, gravato da effetti collaterali quali alterazioni dell'eloquio, parestesie, anoressia e formazioni di calcoli renali (si consiglia una buona idratazione giornaliera qualora si ritenga necessario l'uso).
• Qualità pulsante
• Intensità tale da ridurre o impedire la normale attività quotidiana
• Peggioramento provocato dall'attività fisica usuale.
Età
L'età di esordio è principalmente puberale o all'inizio dell'età adulta, in ogni caso la gravità dei sintomi diminuisce passati i 55 anni. In età pediatrica il malessere colpisce al contrario prevalentemente il sesso maschile, e a seconda dello studio si ritrovano casi dal 3% al 24,5%. In quei casi l'età è calcolata intorno ai 7 per le ragazze e quasi 11 per i maschi.
Eventi scatenanti l'episodio emicranico
Un episodio emicranico può essere scatenato da eventi stressanti od innocui o dall'ingestione di alcuni elementi. Tra questi i più importanti sono:
• Reazioni allergiche
• Luci intense, rumori, alcuni odori e profumi
• Stress fisico o psicologico
• Cambiamenti nelle abitudini del sonno
• Fumare o esposizione al fumo passivo
• Saltare un pasto
• Assunzione di alcol
• Fluttuazioni del ciclo mestruale, utilizzo di pillola anticoncezionale, periodi pre e post menopausa
• Episodio di cefalea tensiva
• Assunzione di cibi contenenti tiramina (vino rosso, formaggio stagionato, pesce affumicato, fegato di pollo, fichi e alcuni tipi di fagioli), glutammato monosodico (MSG) o nitrati (insaccati)
• Cibi come cioccolato, nocciole, arachidi (burro), avocado, banana, agrumi, cipolle, prodotti caseari, cibi fermentati o conservati
• Permanenza prolungata di fronte a monitor o televisori
Inoltre, data la rilevanza epidemiologia, è necessario prendere in considerazione i seguenti elementi:
Alimenti contenenti glutine
Alcuni soggetti affetti da emicrania riferiscono di trarre giovamento riducendo l'assunzione di cibi contenenti glutine (alimenti contenenti farine di frumento, avena, orzo, segale, farro, spelta, kamut, triticale, monococco). In base a questi dati, uno studio ha dimostrato come la popolazione affetta da emicrania abbia una possibilità 10 volte maggiore rispetto alla popolazione sana di essere affetta da morbo celiaco. Un altro studio ha mostrato come 10 pazienti affetti da cefalea cronica resistente al trattamento fossero affetti da celiachia; tra questi, 9 decisero di sottoporsi ad una dieta priva di glutine e in 7 si notò la completa remissione dalla sintomatologia emicranica.
Aspartame
Benché vi siano numerose segnalazioni di attacchi emicranici connessi con l'uso di aspartame, non vi sono ancora sufficienti prove sperimentali o cliniche in grado di confermare la correlazione.
Glutammato mosodico (MSG)
La correlazione tra ingestione di alimenti contenenti glutammato monosodico ed episodi emicranici è nota da tempo. Uno studio doppio-cieco, controllato con placebo, ha dimostrato come dosi di 2,5 grammi di MSG preso a stomaco vuoto siano in grado di scatenare una sintomalogia analoga a quella emicranica. Tuttavia, un altro studio doppio cieco ha dimostrato l'assenza dei suddetti effetti per un dosaggio di 3,5 grammi di MSG associato a cibo.
Tiramina
Benché la National Headache Foundation abbia una lista specifica di tutti gli alimenti contenenti tiramina identificandoli come trigger emicranici, nel 2003 uno studio dimostrò l'assenza di diretta correlazione tra assunzione di tiramina e l'attacco emicranico.
Altri alimenti
Molto spesso i soggetti affetti da emicrania identificano diversi cibi in grado di provocare l'episodio emicranico; tuttavia, non vi sono evidenze che dimostrino la necessità di seguire una dieta specifica. L'abuso di alcol (soprattutto di vino rosso), il cioccolato, l'astinenza da caffeina, il saltare i pasti e la disidratazione possono precipitare l'emicrania. Inoltre i fattori che possono far scatenare il dolore sono: stress, ansia, affaticamento, l'eccessivo sonno o l'assenza e le mestruazioni (definita per questo emicrania catameniale).
Rappresentazioni artistiche molto simili alla realtà che mostrano i diversi stadi d'espansione dello spettro di fortificazione.
Profilo clinico
I sintomi e la loro durata variano considerevolmente da paziente a paziente, da un attacco all'altro. Tuttavia, escludendo alcune forme peculiari, è possibile distinguere due tipi di emicrania:
l'emicrania con aura (o emicrania complessa) e l'emicrania senz'aura.
Le due si distinguono per la comparsa dell'insieme di sintomi specifici definiti aura emicranica.
Aura emicranica
Inizialmente l'aura si manifesta con la comparsa di uno scotoma scintillante, una distorsione nella vista, con visione di flash luminosi, lampi o forme geometriche che si allargano diffondendosi, testimoniando un coinvolgimento della corteccia visiva, situata nel lobo occipitale. I primi momenti si caratterizzano per un disturbo soggettivo della visione; il soggetto riferisce infatti la perdita di parte del campo visivo, talora difficile da descrivere e che viene confermata cercando di leggere un libro o ponendosi di fronte ad un'immagine. Gli scotomi assumono forme peculiari, simili alle merlature delle fortificazioni medioevali e vengono per questo definiti spettri di fortificazione o teicopsie. La presenza di scotomi può perciò portare a quadri di deficit visivo tale da simulare un'emianopsia laterale omonima. Qui sotto sono mostrati i caratteristici aspetti dell'aura visiva; si deve però ricordare che gli scotomi non sono statici, ma sono percepiti come scintillanti e si espandono fino ad investire un intero emicampo visivo.
Caratteristico spettro di fortificazione
Scotoma negativo, perdita della capacità visiva discriminatoria in un zona definita del campo visivo.
Scotoma positivo, percezione di strutture alterate o supplementari in una zona definita del campo visivo.
Perdita completa di un emicampo visivo.
Manifestazioni cliniche comuni
Nel periodo immediatamente successivo all'aura inizia a manifestarsi il tipico dolore emicranico. Benché la cefalea che segue l'aura è sovente meno intensa e di minore durata rispetto a quella dell'emicrania senz'aura, entrambe condividono i seguenti segni e sintomi:
• Dolore, moderato o forte in un solo lato della testa
• Fotofobia
• Fonofobia
• Osmofobia
• Nausea,[35]
• Vomito
• Stato di confusione
• Vertigini
• Sensazione di debolezza
• A volte diarrea
• Sincope, raro
I sintomi si attenuano con il riposo o la permanenza in ambiente buio e silenzioso.
Terapia
I farmaci antiinfiammatori non steroidei sono i farmaci più comunemente utilizzati nella terapia dell'attacco acuto; questi sono in grado di bloccare alcuni passaggi chimici (inibizione della ciclossigenasi) fondamentali dei precursori delle prostaglandine di cui viene bloccata la sintesi. Tra questi trovano impiego:
• Acido acetilsalicilico, 500–1000 mg
• Naprossene, 550–1100 mg
• Ibuprofene, 600–1200 mg
• Paracetamolo, 500–1000 mg
• Formulazioni che comprendano paracetamolo, acido acetilsalicilico e caffeina
• Diclofenac, 50–100 mg
• Ketoprofene, 50 mg
Si deve ricordare che l'uso di questi farmaci deve avvenire a stomaco pieno e deve essere comunque limitato nel tempo al fine di evitare le complicanze gastriche (gastrite, ulcera) e renali (nefropatia da FANS). Inoltre, il loro abuso e utilizzo prolungato, può provocare resistenza al trattamento e il viraggio verso una cefalea cronica quotidiana. Altri farmaci che trovano impiego nell'attacco acuto sono i triptani, sostanze che esplicano la loro azione attraverso la stimolazione dei recettori serotoninergici 5-HT1B e 5-HT1D. Tra questi, i più frequentemente usati sono:
• Sumatriptan, iniezioni sottocutanee da 6 mg o spray nasali da 20 mg
• Rizatriptan, compresse orosolubili da 10 mg
• Zolmitriptan, compresse orosolubili da 2.5 mg
Benché questi farmaci siano rapidi ed efficaci presentano alcuni tipici effetti collaterali quali flushing, parestesie (soprattutto il sumatriptan) e senso di costrizione toracica. Nella fase acuta possono inoltre essere utili alcuni presidi farmacologici atti a prevenire il vomito e limitare la nausea, quali la proclorperazina e la metoclopramide.
Un trattamento preventivo, di durata variabile ma che si protrae per circa 6 mesi, è invece necessario nei soggetti che presentano più di 2 crisi al mese e della durata complessiva di più di 4 giorni. Tra i farmaci più utilizzati si annoverano:
• Amitriptilina, in monosomministrazione serale di 25–100 mg, indicata qualora coesista una cefalea tensiva, depressione, ansia, insonnia, controindicata nei soggetti con glaucoma e ipertrofia prostatica.
• Beta-bloccanti, quali propranololo, metoprololo, atenololo, indicati qualora coesistano ipertensione e tachicardia, controindicati nella depressione, nell'asma e nel diabete mellito (ritardano il compenso adrenergico in caso di ipoglicemia).
• Calcio antagonisti, quali la flunarizina (5–10 mg) e la cinarizina (75–150 mg), indicati qualora coesistano ansia ed insonnia e controindicati in casi di depressione ed obesità.
• Acido valproico, da 500 a 1500 mg, richiede dosaggio plasmatico, indicato in pazienti resistenti a terapie tradizionali, controindicato in soggetti con diatesi emorragica e problemi epatici.
• Topiramato,[51][52] 200–400 mg, gravato da effetti collaterali quali alterazioni dell'eloquio, parestesie, anoressia e formazioni di calcoli renali (si consiglia una buona idratazione giornaliera qualora si ritenga necessario l'uso).
